ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ МИКРОХИРУРГИИ В ОНКОЛОГИИ
В.И. Чиссов, И.В. Решетов
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
В современной клинической онкологии динамично развивается органосохраняющее и функционально щадящее лечение злокачественных опухолей. В рамках этого направления в России и за рубежом успешно применяются различные методы пластической и реконструктивной хирургии. Среди них наиболее распространены пластика лоскутами на сосудистой ножке, микрохирургическая аутотрансплантация тканей и эндопротезирование синтетическими материалами.
В целях повышения эффективности хирургического этапа комбинированного лечения и улучшения качества жизни оперированных больных в МНИОИ им. П.А. Герцена разрабатываются микрохирургические пластические и реконструктивные операции в сочетании с лучевой терапией, системной и регионарной химиотерапией, а также фотодинамической терапией.
Накоплен опыт лечения более 500 пациентов со злокачественными опухолями органов головы и шеи (192), проксимальных отделов пищеварительного тракта (162) и опорно-двигательной системы (151). Из них мужчин было 315, женщин-190. Лица старше 50 лет составили 52,4%. У пациентов старшего и пожилого возраста сопутствующая патология повышала риск развития различных послеоперационных осложнений. В то же время немалую группу (240) пациентов составили лица трудоспособного возраста. У 224 (44,3%) из 287 больных отмечена сопутствующая патология.
У большинства больных (389) выявлены эпителиальные опухоли. Опухоли мягких тканей выявлены у 116 пациентов. Частота рецидивных опухолей составила 25,1%, при этом рецидив отмечен у каждого четвертого больного. В зависимости от степени локальной распространенности опухолевого процесса были сформированы две группы больных. 1-ую группу составили пациенты с местно-распространенными первичными и рецидивными опухолями эпителиальной природы Т 3-Т 4 и неэпителиальные новообразования Т 2 - 302 (59,8%) наблюдения. После выполнения резекционного этапа операции, у этих больных возникал обширный анатомо-функциональный дефект, подлежащий обязательному пластическому закрытию с восстановлением утраченных анатомических структур и функций органов. 2-ю группу составили пациенты с опухолями в стадии Т 1-Т 2, локализующимися на лице и открытых участках тела. В результате их радикального удаления возникла необходимость одномоментной пластической и функциональной коррекции тканей.
В связи с местно-распространенным опухолевым процессом большинство больных 272 (53,9%) получили комбинированное лечение. Дополнительно использовали лучевую терапию в пред-, интра- и послеоперационном периодах, полихимиотерапию с адъювантной и неоадъювантной целью, а также фотодинамическую терапию. Одномоментное удаление опухоли с пластикой дефекта выполнено у большинства больных - 398 (78,8%) из 505, что свидетельствует о возможности совмещения этих этапов.
Всего у 505 больных на этапах лечения и реабилитации были применены 600 различных аутотрансплантатов. Из них кожно-фасциальных лоскутов - 149, различных вариантов мышечных лоскутов - 163, костных фрагментов - 60, висцеральных - 160, сосудистых - 45, невральных - 23. Некоторые варианты аутотрансплантатов были специально разработаны и усовершенствованы для пластики дефектов у онкологических больных (кожно-мышечно-бикостный лоскут с включением фрагментов ребер, желудочно-сальниковый лоскут и т.д.).
При разработке вариантов лоскутов были изучены особенности анатомического строения сосудов в донорских и реципиентных зонах.
Кожно-фасциальные трансплантаты выкраивали на передней поверхности предплечья, из широчайшей фасции бедра, в лопаточной области, тыла стопы и височной области. Из методических находок следует отметить формирование лучевого лоскута на дистальной порции лучевых сосудов с включением в состав сосудистой ножки транзиторной подкожной вены до средней трети плеча Эта методика имеет больший эстетический и функциональный эффект в донорской зоне, а также обеспечивает надежный венозный отток из тканей лоскута.
Лоскуты из мышечной ткани выкраивали из волокон височной мышцы, широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, большой грудной мышцы, трапециевидной и прямой мышц живота. Васкуляризованные костные фрагменты формировали из ребра, малоберцовой и плюсневой костей. При этом широко использовали методику внеочагового остеосинтеза донорских и реципиентных фрагментов костей с применением спицевых и стержневых аппаратов. Для реконструкции сочетанных дефектов мягких тканей и костей мы использовали сложносоставные костно-мышечные трансплантаты, состоящие из фрагментов широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и фрагментов VIII-IX-X ребер. Среди известных вариантов лоскутов мы не нашли аналогов нашего варианта трансплантата.
При реконструктивно-пластических операциях на органах орофарингеальной зоны и пищевода использовались висцеральные трансплантаты: фрагменты желудка, тонкой и толстой кишок. Были изучены анатомические варианты строения желудочно-сальниковых сосудов, в результате чего предложен стебельчатый лоскут из большой кривизны желудка, включающий зону дна за счет дополнительной периферической реваскуляризации. Разработана оригинальная методика выкраивания желудочно-сальникового трансплантата с длиной сосудистой ножки-до 20 см, что позволяет использовать отдаленные источники кровоснабжения вне полей облучения и рубцов.
Данные литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют об отрицательном влиянии лучевого лечения и химиотерапии на не пораженные опухолью ткани. В связи с этим в МНИОИ им. П.А. Герцена было проведено морфологическое исследование 71 артериального сосуда диаметром от 1,5 до 3,0 мм, используемых в качестве источников реваскуляризации трансплантатов. Их них 36 сосудов ранее попадали в поля облучения. Исследования показали, что при облучении сосуда развивается склероз мышечной оболочки и фиброз окружающих тканей. Отмечено утолщение и повышенная ломкость интимы. При этом степень выраженности патологических изменений зависела от суммарной дозы лучевой терапии, достигая максимума при СОД свыше 60 Гр, а также от времени после облучения. Так, в сроки более 6 мес. выявлено сужение просвета сосудов и формирование кальцинатов в стенках. Очевидно, что проведение противоопухолевой терапии повышает риск тромбообразования за счет изменения физических свойств сосудистой стенки.
Для повышения надежности микрососудистой пластики у онкологических больных были усовершенствованы технические и тактические приемы, направленные на формирование микрососудистых анастомозов с идеальным сопоставлением интимы сшиваемых сосудов, выбор оптимальных источников реваскуляризации, обеспечение дублированного кровоснабжения трансплантатов, а также медикаментозную профилактику тромбоза в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, благодаря использованию широкого спектра пластического материала и усовершенствованию методических аспектов аутотрансплантации тканей у онкологических больных, стало возможным дифференцированно восстанавливать удаленные анатомические структуры собственными донорскими тканями больного подобной гистогенетической структуры по отношению к реципиентным.
Основным вопросом, который определяющим образом влияет на результаты лечения, является жизнеспособность пластического материала. Анализируя частоту тромботических осложнений при микрохирургической аутотрансплантации тканей у онкологических больных за последние 10 лет в МНИОИ им. П.А. Герцена, следует отметить эффективность применяемого нами подхода. Очевидна положительная динамика результативности операций. Так, количество некрозов лоскутов в 1998 г. было сокращено в 2,5 раза по отношению к 1988 г. и составило 4,3% случаев. Высокая эффективность метода одномоментного восстановления удаляемых тканей позволила оказывать хирургическую помощь пациентам с местно-распространенными злокачественными опухолями краниоорбитофациальной локализации, считавшихся не операбельными в связи с необходимостью обнажения и резекции структур головного мозга. Реконструктивные вмешательства в этой группе больных выполнялись по жизненным показаниям, а полученные 5-летние результаты лечения свидетельствуют о перспективности дальнейшей разработки методов лечения данной группы больных.
Сочетание интраоперационной лучевой и фотодинамической терапии с одномоментной пластикой сокращает общие сроки лечения до 3-4 месяцев, включая период реабилитации. Надежная пластика с гладким послеоперационным периодом создает условия для возврата пациента к нормальной жизни вплоть до полной социальной и трудовой реабилитации.
Современные высокоточные хирургические технологии позволяют эффективно закрывать дефекты, сформированные после удаления местно-распространенных опухолей различной локализации, с последующим выполнением ряда повторных операций, необходимых для функциональной и эстетической коррекции пластического материала или этапной отсроченной реконструкции органов. Однако на современном уровне развития хирургии этого не достаточно. Необходима многокомпонентная и полифункциональная реконструкция всех органов и тканей, подлежащих восстановлению, в один хирургический этап.
Микрохирургическая аутотрансплантация тканей создала предпосылки для разработки и усовершенствования новых методов одномоментных реконструктивно-пластических операций у онкологических больных путем применения сложносоставных трансплантатов, включающих несколько анатомических структур (мягкие ткани, кости, слизистую и серозную оболочки, сосуды, нервы и т.д.). Очевидно, что комбинация аутологичных тканей с синтетическими материалами позволит достигнуть оптимального функционального и эстетического результата в кратчайшие сроки, а также повысить качество жизни оперированных больных.
В связи с этим в МНИОИ им. П.А. Герцена продолжается набор клинического материала и разработка одномоментной комплексной реконструкции органов с использованием сложносоставных трансплантатов, включающих несколько анатомических структур в комбинации с синтетическими материалами, металлическими имплантатами, методами тканевой дистракции и др. Это направление открывает широкие перспективы улучшения результативности органосохраняющего и функционально щадящего лечения онкологических больных.
