Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПИЩЕВОДНОЙ ФИСТУЛОЙ.

Стилиди И.С., М.И. Давыдов
Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Клиническое течение местно-распространенного рака пищевода может осложняться образованием свищей. Патологическое сообщение между пищеводом и прилежащими структурами, связанное с неопластическим процессом, также называют злокачественной пищеводной фистулой (Campion J.P.,1983). Частота возникновения злокачественных пищеводных фистул, по данным литературы, достигает 13%. Такие пациенты относятся к категории бесперспективных, и большинство из них погибает в течение 1 месяца с момента выявления свища. Причиной смерти, как правило, служат вторичные гнойные осложнения: аспирационная пневмония, гангрена легкого, медиастинит, эмпиема плевры, гнойный перикардит и т.д. Только в немногих специализированных медицинских учреждениях предпринимаются попытки лечения столь тяжелого контингента больных.

В основном спектр пособий, предлагаемый различными авторами, - от симптоматических до паллиативных мер. Удовлетворительный паллиативный эффект удается достичь у ряда больных, используя рентгенологический и эндоскопический способы транстуморальной интубации, установки различных эндопротезов (нитиноловые, металлические с полиуретановым покрытием, поливинилхлоридные и т.д.). Однако при этом сохраняется угроза кровотечения из распадающейся опухоли. Возможна миграция протеза с обтурацией просвета пищевода, а также возникновение пролежня в стенке с формированием вторичного свища.

Сторонники активной хирургической тактики с целью повышения качества жизни пациентов рекомендуют различные варианты шунтирующих операций как альтернативу гастро- и еюностомии.

Крайне сложная проблема - радикальное лечение больных раком пищевода при наличии пищеводно-медиастинальных, пищеводно-легочных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей. Тяжесть состояния пациентов и травматичность этих операций объясняют высокую послеоперационную летальность - более 60% Опыт 6 удачных одномоментных эзофагэктомий и резекций легких в различном объеме по поводу злокачественных пищеводных свищей опубликовали китайские хирурги (Zhang D. et al, 1995). Японским коллегам в дополнение к комбинированной операции удалось 2 пациентам успешно провести послеоперационное химиолучевое лечение. Больные пережили 2 года без рецидива заболевания (Saitoh Y. et al, 1995).

Накопленный за многие годы позитивный опыт брюшной и грудной онкохирургии, высокий профессиональный уровень специалистов анестезиологов и реаниматологов позволили в клинике торакоабдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в начале 90-х годов пересмотреть принципы лечения больных со злокачественной пищеводной фистулой в пользу активной хирургической тактики.

С 1990 по 2000 гг. были прооперированы 35 пациентов, преимущественно мужчины (4:1), в возрасте от 28 до 67 лет с различными по локализации злокачественными пищеводными свищами. 23 пациента были с III стадией рака пищевода, 12 человек - с IV стадией. Гистологическая структура опухоли во всех случаях была представлена плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Диагностические мероприятия обязательно включали полипозиционную рентгенографию органов грудной клетки, эндоскопическое исследование пищевода и трахеобронхиального дерева, а также ультразвуковую компьютерную томографию органов брюшной полости. Верхнегрудной отдел пищевода был поражен опухолью в 4 случаях, среднегрудной - в 20, опухоль располагалась в нижнегрудном отделе у 11 больных. Сообщение полости пищевода со средостением отмечено у 21 пациентов, с плевральной полостью - у 2, с легким - у 5, с бронхами - у 4 и с трахеей - у 3 больных. Абсцедирующая пневмония как следствие аспирационной выявлена у 10 больных, у всех остальных имелся гнойный трахеобронхит в сочетании с пневмонией. Предоперационная интенсивная противоспалительная, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия проводилась в тесном контакте с терапевтами, реаниматологами и анестезиологами.

Одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика желудком с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса (операция типа Льюиса) была выполнена у 19 пациентов. Резекция проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода левосторонним абдоминоторакальным доступом (операция типа Гарлока) произведена 3 пациентам. В 10 случаях имело место обходное пищеводно-желудочное соустье из различных доступов. В связи с крайне низкими показателями функции дыхания и выраженной сердечной патологией у 3 пациентов была сформирована гастростома. Во всех 19 случаях операция типа Льюиса носила комбинированный характер: у 8 с - резекцией грудного лимфатического протока и магистральных вен на протяжении, у 6 - с клиновидной резекцией нижней доли правого легкого, перикарда и диафрагмы; еще у 2 - с нижней лобэктомией справа; у 1- с нижней билобэктомией; 1 пациенту по поводу пищеводно-бронхиального свища была выполнена резекция пищевода единым блоком с правым легким; у 1 больного резекция пищевода сопровождалась моноблочным удалением 6 полуколец трахеи с формированием внутригрудного циркулярного трахеального анастомоза.

У 10 пациентов операция типа Льюиса по характеру была условно радикальной, и в одном случае - паллиативной (вследствие опухолевой инфильтрации бифуркации трахеи). В одном случае операция типа Гарлока была выполнена в комбинированном варианте с удалением нижней доли левого легкого и в одном- с резекцией нижней доли правого легкого.

Больной Ч., 52 года, поступил в торакоабдоминальное отделение ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по поводу рака среднегрудного отдела пищевода (T 4N 0M 0, стадия III). При обследовании выявлен плоскоклеточный рак средне грудного отдела пищевода с изъязвлением, протяженностью 8-9 см, с проксимальной границей 28 см от резцов. При рентгенографии пищевода с контрастированием, диагностировано сообщение просвета пищевода с нижней долей правого легкого - пищеводно-легочный свищ. При бронхоскопии опухолевой патологии не выявлено. Течение заболевания осложнилось правосторонней пневмонией с явлениями кровохарканья. В анамнезе - резекция желудка по Бильрот-2. По жизненным показаниям, в связи с бесперспективностью консервативной терапии, после интенсивной подготовки больной был оперирован. Интраоперационно выявлено циркулярное поражение пищевода в межбронхиальном и ретроперикардиальном сегментах, с врастанием в нижнюю долю правого легкого. Опухолевая инфильтрация распространялась на клетчатку средостения, перикард, адвентицию нисходящего отдела аорты. Лимфоузлы бифуркации трахеи и заднего средостения значительно увеличены и сливаются в единый конгломерат с первичной опухолью. Выполнена расширенно-комбинированная операция в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода с нижней билобэктомией справа и резекцией перикарда с колоэзофагопластикой нисходящей кишкой, формированием пищеводно-толстокишечного анастомоза в куполе правой плевральной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральное питание начато на 9-е сутки. На 18 сутки в удовлетворительном состоянии пациент был выписан

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения выявил осложнения в 40% случаев (14 из 35) и 14,3% послеоперационной летальности (5 из 35). Летальность после резекций пищевода составила 14,2% (3 из 21).

Резекция пищевода в послеоперационном периоде в 5 случаях осложнилась абсцедирующей пневмонией (у одного из пациентов на третьи сутки после операции развился острый инфаркт миокарда) и в 3 - эмпиемой плевры и медиастинитом. Только у 1 пациента причиной эмпиемы и медиастинита явилась несостоятельность швов пищеводного анастомоза, у 2 других нарушения герметичности пищеварительной трубки отмечено не было.

Осложнения после операций пищеводного шунтирования и гастростомий включали двухстороннюю пневмонию (3 больных), кровотечения из распадающейся опухоли (1 больной), медиастинит (2 больных). Причиной смерти в одном случае было кровотечение из распадающейся опухоли и в другом - абсцедирующая пневмония.

Неблагоприятными факторами прогноза у больных со свищами при раке пищевода, как и при любом опухолевом процессе, являются глубина опухолевой инвазии стенки пищевода и лимфогенное метастазирование.

Все больные, которым были сформированы обходные пищеводные анастомозы, умерли в сроки от 9 до 14 месяцев. У 6 больных, прослеженных после условно радикальных резекций пищевода, в процессе динамического наблюдения были диагностированы метастазы в надключичных и паратрахеальных лимфоузлах. 5 пациентов (83,3%) не пережили 2-х летнего срока наблюдения (в среднем они жили 17 месяцев). Один больной после комбинированной операции Льюиса с нижней лобэктомией по поводу пищеводно-легочного свища прожил 31 мес.

Анализируя непосредственные результаты и выживаемость в этой группе больных, необходимо учитывать, что операция избавила часть из них от ближайших смертельных осложнений. Удалось существенно повысить качество жизни путем устранения дисфагии. Таким образом, хирургическое вмешательство можно рассматривать как первый этап специального противоопухолевого лечения, создающий условия для дальнейшего проведения лучевой и химиотерапии.

Выводы:

  1. Операции пищеводного шунтирования является альтернативой гастростомии. Купируя дисфагию и значительно снижая заброс инфицированной слизи в свищевой ход, они реально улучшают качество жизни больных, не влияя на непосредственные результаты.
  2. Одномоментная комбинированная резекция и пластика пищевода по поводу злокачественных пищеводных свищей признана целесообразной при относительно удовлетворительном общем состоянии больного.
  3. Комбинированные резекции по поводу злокачественных свищей пищевода - единственный вид профилактики ближайших фатальных осложнений.