ЛУЧЕВОЕ И ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА РОТОГЛОТКИ.
И.А. Гладилина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Рак ротоглотки составляет 0,48% в структуре общей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями [2]. Подавляющее большинство больных (80-90%) поступают на лечение с Ш-IV стадиями заболевания [1]. В связи с этим пациенты направляются преимущественно на лучевую терапию. Однако, возможности общепринятой лучевой терапии в оказании эффективной лечебной помощи такому контингенту больных ограничены. Только 8% больных преодолевают 5-летний срок [4].
Возможности консервативного лечения больных распространенным раком ротоглотки существенно расширились с появлением новых режимов фракционирования дозы, сочетанных методов лучевой и химиолучевой терапии, радиомодификаторов, что позволило увеличить показатели 5-летней выживаемости до 20% [3].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с местнораспространенным раком ротоглотки с использованием модифицированных схем лучевого лечения и методик рационального сочетания лучевой и лекарственной терапии.
Материал и методы. За период с 1981 по 1994 гг. было проведено лечение 279 больным с местнораспространенным раком ротоглотки. Сведения о больных представлены в таблице 1. В зависимости от метода лечения больные распределены на 2 основные группы, в каждой из которых выделены по три подгруппы. В первую группу включены 204 больных, получивших три варианта лучевой терапии. Во вторую - 75 больных, лечившихся тремя вариантами химиолучевой терапии (таблица 2). Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтических аппаратах и линейных ускорителях с включением в радиационное поле первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. После суммарной очаговой дозы 60 Гр размер поля уменьшали до 6х6 - 5х5 см. При проведении химиотерапии были использованы следующие препараты: цисплатин, адриабластин, фторурацил, циклофосфан и метотрексат.
Результаты. Срок наблюдения за больными составлял от 8 до 10 лет. Полная регрессия опухоли после химиолучевого лечения и после лучевой терапии отмечена у 57,3% и 53,9% больных соответственно.
Рецидивы заболевания после окончания курса радикального лечения выявлены у 69 (45,1%) из 153 больных с полной регрессией опухоли. Срок выявления рецидивов колебался от 6 до 96 месяцев. Частота рецидивов была приблизительно одинаковой во всех подгруппах. Среди больных с полной регрессией опухоли у 7 (3,4%) пациентов, получавших только лучевую терапию, выявлены отдаленные метастазы, в то время как после неоадъювантной химиотерапии ни у одного больного не определялось отдаленных метастазов. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных после химиолучевого лечения составила 35,2±5,6% и 26,5±5,5% соответственно, причем при использовании одного цикла химиотерапии эти показатели составляли 35,7±7,4% и 22,6±7,1%, а после 2 циклов - 33,4±8,8% и 30,0±8,8% соответственно. После лучевой терапии общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 25,0±3,1% и 14,2±2,8% соответственно. В группе больных, получавших лучевую терапию, наилучшие результаты были достигнуты после гиперфракционированного облучения. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных в этой подгруппе составила 34,3±5,3% и 20,5±4,7%, против 13,4±4,5% и 4,5±3,1% у больных после лучевой терапии в стандартном режиме с расщеплением курса на 2 этапа (р<0,05).
Основными прогностическими факторами рака ротоглотки являлись исходная локализация опухоли в ротоглотке, степень вовлечения регионарных лимфатических узлов и статус больных по Карновскому. Так, при Т 3-4N 0M 0 5- и 10-летняя выживаемость составила 33,7±6,0% и 19,4±5,5%, против 25,8±3,1% и 16,0±2,9% при Т 1-4N 1-3M 0. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах N 3 показатели 5-летней выживаемости снизились до 11,1±5,2%, ни один больной не пережил 8 лет. Наиболее предпочтительные результаты лечения достигнуты у больных раком небных миндалин. Среди этих больных 5- и 10-летние показатели выживаемости составили 33,0±4,7% и 26,0±4,8% соответственно, против 22,8±5,3% и 5,4±3,1% при раке корня языка (р<0,05). При статусе больных по Карновскому 1 степени показатели 5- и 10-летней выживаемости составили 49,5±4,5% и 29,0±4,6% против 29,8±2,4% и 7,2±2,3% при статусе 2 степени.
Лучевые реакции слизистой оболочки в зоне интенсивного лучевого воздействия возникали в виде выраженной гиперемии, иногда с явлениями очагового и сливного эпителиита. Спустя 14-17 дней после стихания лучевых реакций продолжалось облучение в соответствии с намеченной программой лечения. Поздние лучевые осложнения выявлены у 37 (13,3%) из 279 больных. Из них тяжелые - Ш и IV степени - у 8 (2,7%) больных. Частота и степень выраженности постлучевых изменений во всех группах лечения были приблизительно одинаковыми. Сроки проявления поздних постлучевых изменений после окончания лечения колебались от 3 до 97 месяцев (в среднем - 10,6 месяцев).
Таким образом, анализ результатов лечения больных с местнораспространенным раком ротоглотки показал несомненное преимущество химиолучевой терапии по сравнению с лучевым методом лечения в самостоятельном варианте. Среди вариантов лучевой терапии наилучшие результаты достигнуты у больных с гиперфракционированным облучением по сравнению со стандартной лучевой терапией. Несмотря на превышение суммарной очаговой дозы на 15% при гиперфракционированном облучении, частота и выраженность поздних постлучевых осложнений не отличалась от таковых при стандартной лучевой терапии.
Таблица 1.
Общая характеристика больных раком ротоглотки
Сведения о больных | Число больных | ||
---|---|---|---|
Абс. | % | ||
Пол | Мужской | 252 | 90,3% |
Женский | 27 | 9,7% | |
Возраст | До 30 лет | 4 | 1,4% |
31-40 лет | 32 | 11,5% | |
41-50 лет | 65 | 23,3% | |
51-60 лет | 121 | 43,4% | |
61-70 лет | 51 | 18,3% | |
Старше 70 лет | 6 | 2,2% | |
Локализация первичной опухоли | Небная миндалина | 105 | 37,6% |
Небные дужки | 39 | 14,0% | |
Корень языка | 66 | 23,7% | |
Мягкое небо | 33 | 11,8% | |
Задняя стенка ротоглотки | 36 | 12,9% | |
Гисто- логическое строение опухоли |
Плоско- клеточный рак с ороговением |
262 | 94% |
Адено- кистозный рак |
4 | 1,4% | |
Недиф- ференци- рованный рак |
13 | 4,6% | |
Степень диффе- ренцировки опухоли |
Высоко- дифференци- рованный рак |
44 | 15,8% |
Умеренно дифференци- рованный рак |
96 | 34,5% | |
Низкодиф- ференцированный рак |
120 | 43,0% | |
Недифференци- рованный рак |
13 | 4,6% | |
Без уточнения степени дифференц- ировки |
6 | 2,1% | |
Статус по Карновскому | 1 степень | 128 | 45,9% |
2 степень | 151 | 54,1% | |
T 1 | N 1 | 1 | 3,6% |
N 2 | 1 | 3,6% | |
Т 2 | N 1 | 15 | 5,4% |
N 2 | 17 | 6,1% | |
N 3 | 7 | 2,6% | |
Т 3 | N 0 | 68 | 24,4% |
N 1 | 59 | 21,1% | |
N 2 | 59 | 21,1% | |
N 3 | 19 | 6,9% | |
Т 4 | N 0 | 1 | 3,6% |
N 1 | 6 | 2,1% | |
N 2 | 16 | 5,7% | |
N 3 | 10 | 3,6% |
Таблица 2.
Результаты лечения больных с местно-распространенным раком ротоглотки.
Методы лечения | N | Результаты лечения | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
Полные регрессии | Рецидивы | Общая выживаемость | ||||
3 года | 5 лет | 10 лет | ||||
Лучевая терапия в самостоя- тельном варианте: |
204 | 110 53,9% |
50 45,4% |
32,0% | 25,0% | 14,2% |
Лучевая терапия РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 66 Гр за 2 этапа |
62 | 31 50,3% |
17 54,8% |
22,8% | 13,4% | 4,5% |
Лучевая терапия РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 74 Гр за 3 этапа |
57 | 31 54,4% |
13 41,9% |
28,9% | 23,7% | 19,6% |
Лучевая терапия РОД 1 Гр 3 раза в день до СОД 80 Гр за 3 этапа |
85 | 48 56,5% |
20 41,6% |
41,4% | 34,3% | 20,5% |
Химиолучевое лечение | 75 | 43 57,3% |
19 44,2% |
40,0% | 35,2% | 26,5% |
Химиотерапия PF+лучевая терапия РОД 1 Гр 3 раза в день до СОД 80 Гр за 3 этапа | 33 | 19 57,8% |
8 42,1% |
42,1% | 34,7% | 27,2% |
Химиотерапия PF+лучевая терапия РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 74 Гр за 3 этапа | 18 | 10 55,5% |
5 50% |
27,8% | 27,8% | 22,0% |
Химиотерапия РАС±М + лучевая терапия РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 60 Гр за 2 этапа | 24 | 14 58,3% |
6 42,8% |
45,6% | 61,3% | 28,8% |
Всего | 279 | 153 55,0% |
69 45,1% |
34,1% | 27,6% | 17,5% |
Список литературы:
1. Алиев Б.М., Гарин А.М., Бабаев К.А. Инфузионная химиотерапия (5-FU + платидиам) в сочетании с суперфракционированным облучением в лечении рака ротоглотки // Вестник ОНЦ АМН России. - 1994. - №3. - С. 36-34.
2. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. // Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998г. - М., 2000.
3. 3.Horiot, J.C., Le Pur, R., Nguyen, T.D., Chenal, C. et al.// Hyperfiactionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy// Radiother. Oncol. - 1992. - №25. - Р. 231-241.
4. Pinto, L.H.J, Canary. P.C.V., Araujo, C.M.M., Bacelar, S.C. and Sounami, L.// Prospective randomized trial comparing hyperfractionated versus conventional radiotherapy in stages III and IV oropharyngeal carcinoma.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1991. - №21. - Р. 557-562.