Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЛУЧЕВОЕ И ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ РАКА РОТОГЛОТКИ.

И.А. Гладилина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак ротоглотки составляет 0,48% в структуре общей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями [2]. Подавляющее большинство больных (80-90%) поступают на лечение с Ш-IV стадиями заболевания [1]. В связи с этим пациенты направляются преимущественно на лучевую терапию. Однако, возможности общепринятой лучевой терапии в оказании эффективной лечебной помощи такому контингенту больных ограничены. Только 8% больных преодолевают 5-летний срок [4].

Возможности консервативного лечения больных распространенным раком ротоглотки существенно расширились с появлением новых режимов фракционирования дозы, сочетанных методов лучевой и химиолучевой терапии, радиомодификаторов, что позволило увеличить показатели 5-летней выживаемости до 20% [3].

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с местнораспространенным раком ротоглотки с использованием модифицированных схем лучевого лечения и методик рационального сочетания лучевой и лекарственной терапии.

Материал и методы. За период с 1981 по 1994 гг. было проведено лечение 279 больным с местнораспространенным раком ротоглотки. Сведения о больных представлены в таблице 1. В зависимости от метода лечения больные распределены на 2 основные группы, в каждой из которых выделены по три подгруппы. В первую группу включены 204 больных, получивших три варианта лучевой терапии. Во вторую - 75 больных, лечившихся тремя вариантами химиолучевой терапии (таблица 2). Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтических аппаратах и линейных ускорителях с включением в радиационное поле первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. После суммарной очаговой дозы 60 Гр размер поля уменьшали до 6х6 - 5х5 см. При проведении химиотерапии были использованы следующие препараты: цисплатин, адриабластин, фторурацил, циклофосфан и метотрексат.

Результаты. Срок наблюдения за больными составлял от 8 до 10 лет. Полная регрессия опухоли после химиолучевого лечения и после лучевой терапии отмечена у 57,3% и 53,9% больных соответственно.

Рецидивы заболевания после окончания курса радикального лечения выявлены у 69 (45,1%) из 153 больных с полной регрессией опухоли. Срок выявления рецидивов колебался от 6 до 96 месяцев. Частота рецидивов была приблизительно одинаковой во всех подгруппах. Среди больных с полной регрессией опухоли у 7 (3,4%) пациентов, получавших только лучевую терапию, выявлены отдаленные метастазы, в то время как после неоадъювантной химиотерапии ни у одного больного не определялось отдаленных метастазов. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных после химиолучевого лечения составила 35,2±5,6% и 26,5±5,5% соответственно, причем при использовании одного цикла химиотерапии эти показатели составляли 35,7±7,4% и 22,6±7,1%, а после 2 циклов - 33,4±8,8% и 30,0±8,8% соответственно. После лучевой терапии общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 25,0±3,1% и 14,2±2,8% соответственно. В группе больных, получавших лучевую терапию, наилучшие результаты были достигнуты после гиперфракционированного облучения. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных в этой подгруппе составила 34,3±5,3% и 20,5±4,7%, против 13,4±4,5% и 4,5±3,1% у больных после лучевой терапии в стандартном режиме с расщеплением курса на 2 этапа (р<0,05).

Основными прогностическими факторами рака ротоглотки являлись исходная локализация опухоли в ротоглотке, степень вовлечения регионарных лимфатических узлов и статус больных по Карновскому. Так, при Т 3-4N 0M 0 5- и 10-летняя выживаемость составила 33,7±6,0% и 19,4±5,5%, против 25,8±3,1% и 16,0±2,9% при Т 1-4N 1-3M 0. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах N 3 показатели 5-летней выживаемости снизились до 11,1±5,2%, ни один больной не пережил 8 лет. Наиболее предпочтительные результаты лечения достигнуты у больных раком небных миндалин. Среди этих больных 5- и 10-летние показатели выживаемости составили 33,0±4,7% и 26,0±4,8% соответственно, против 22,8±5,3% и 5,4±3,1% при раке корня языка (р<0,05). При статусе больных по Карновскому 1 степени показатели 5- и 10-летней выживаемости составили 49,5±4,5% и 29,0±4,6% против 29,8±2,4% и 7,2±2,3% при статусе 2 степени.

Лучевые реакции слизистой оболочки в зоне интенсивного лучевого воздействия возникали в виде выраженной гиперемии, иногда с явлениями очагового и сливного эпителиита. Спустя 14-17 дней после стихания лучевых реакций продолжалось облучение в соответствии с намеченной программой лечения. Поздние лучевые осложнения выявлены у 37 (13,3%) из 279 больных. Из них тяжелые - Ш и IV степени - у 8 (2,7%) больных. Частота и степень выраженности постлучевых изменений во всех группах лечения были приблизительно одинаковыми. Сроки проявления поздних постлучевых изменений после окончания лечения колебались от 3 до 97 месяцев (в среднем - 10,6 месяцев).

Таким образом, анализ результатов лечения больных с местнораспространенным раком ротоглотки показал несомненное преимущество химиолучевой терапии по сравнению с лучевым методом лечения в самостоятельном варианте. Среди вариантов лучевой терапии наилучшие результаты достигнуты у больных с гиперфракционированным облучением по сравнению со стандартной лучевой терапией. Несмотря на превышение суммарной очаговой дозы на 15% при гиперфракционированном облучении, частота и выраженность поздних постлучевых осложнений не отличалась от таковых при стандартной лучевой терапии.

Таблица 1.
Общая характеристика больных раком ротоглотки

Сведения о больных Число больных
Абс. %
Пол Мужской 252 90,3%
Женский 27 9,7%
Возраст До 30 лет 4 1,4%
31-40 лет 32 11,5%
41-50 лет 65 23,3%
51-60 лет 121 43,4%
61-70 лет 51 18,3%
Старше 70 лет 6 2,2%
Локализация первичной опухоли Небная миндалина 105 37,6%
Небные дужки 39 14,0%
Корень языка 66 23,7%
Мягкое небо 33 11,8%
Задняя стенка ротоглотки 36 12,9%
Гисто-
логическое строение опухоли
Плоско-
клеточный рак с ороговением
262 94%
Адено-
кистозный рак
4 1,4%
Недиф-
ференци-
рованный рак
13 4,6%
Степень диффе-
ренцировки опухоли
Высоко-
дифференци-
рованный рак
44 15,8%
Умеренно дифференци-
рованный рак
96 34,5%
Низкодиф-
ференцированный рак
120 43,0%
Недифференци-
рованный рак
13 4,6%
Без уточнения степени дифференц-
ировки
6 2,1%
Статус по Карновскому 1 степень 128 45,9%
2 степень 151 54,1%
T 1 N 1 1 3,6%
N 2 1 3,6%
Т 2 N 1 15 5,4%
N 2 17 6,1%
N 3 7 2,6%
Т 3 N 0 68 24,4%
N 1 59 21,1%
N 2 59 21,1%
N 3 19 6,9%
Т 4 N 0 1 3,6%
N 1 6 2,1%
N 2 16 5,7%
N 3 10 3,6%

Таблица 2.
Результаты лечения больных с местно-распространенным раком ротоглотки.

Методы лечения N Результаты лечения
Полные регрессии Рецидивы Общая выживаемость
3 года 5 лет 10 лет
Лучевая терапия в самостоя-
тельном варианте:
204 110
53,9%
50
45,4%
32,0% 25,0% 14,2%
Лучевая терапия
РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 66 Гр за 2 этапа
62 31
50,3%
17
54,8%
22,8% 13,4% 4,5%
Лучевая терапия
РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 74 Гр за 3 этапа
57 31
54,4%
13
41,9%
28,9% 23,7% 19,6%
Лучевая терапия
РОД 1 Гр 3 раза в день до СОД 80 Гр за 3 этапа
85 48
56,5%
20
41,6%
41,4% 34,3% 20,5%
Химиолучевое лечение 75 43
57,3%
19
44,2%
40,0% 35,2% 26,5%
Химиотерапия PF+лучевая терапия РОД 1 Гр 3 раза в день до СОД 80 Гр за 3 этапа 33 19
57,8%
8
42,1%
42,1% 34,7% 27,2%
Химиотерапия PF+лучевая терапия РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 74 Гр за 3 этапа 18 10
55,5%
5
50%
27,8% 27,8% 22,0%
Химиотерапия РАС±М + лучевая терапия РОД 2 Гр 5 раз в неделю, СОД 60 Гр за 2 этапа 24 14
58,3%
6
42,8%
45,6% 61,3% 28,8%
Всего 279 153
55,0%
69
45,1%
34,1% 27,6% 17,5%
РОД - разовая очаговая доза,
СОД - суммарная очаговая доза,
Р - цисплатин,
F - фторурацил,
А - адриабластин,
С - циклофосфан,
М - метотрексат

Режимы химиотерапии:
PF: фторурацил 1000 мг/м 2 в сутки, внутривенная инфузия в течение 96 часов с 1 по 4 день, цисплатин 100 мг/м 2 внутривенная инфузия в течение 1 часа на 5 день.
РАС±М: цисплатин 40 мг/м 2 внутривенно в 1 день, адриамицин 30 мг/м 2 внутривенно в 3,10 день, циклофосфан 400 мг/м 2 внутривенно 1, 4, 7, 10 день, метотрексат 25 мг/м 2 внутривенно в 3,10 день.

Список литературы:

1. Алиев Б.М., Гарин А.М., Бабаев К.А. Инфузионная химиотерапия (5-FU + платидиам) в сочетании с суперфракционированным облучением в лечении рака ротоглотки // Вестник ОНЦ АМН России. - 1994. - №3. - С. 36-34.

2. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. // Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998г. - М., 2000.

3. 3.Horiot, J.C., Le Pur, R., Nguyen, T.D., Chenal, C. et al.// Hyperfiactionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy// Radiother. Oncol. - 1992. - №25. - Р. 231-241.

4. Pinto, L.H.J, Canary. P.C.V., Araujo, C.M.M., Bacelar, S.C. and Sounami, L.// Prospective randomized trial comparing hyperfractionated versus conventional radiotherapy in stages III and IV oropharyngeal carcinoma.// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1991. - №21. - Р. 557-562.