Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

В.И. Соловьев, Е.Н. Семкина
Смоленский областной онкологический клинический диспансер

В течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации, наряду с разработкой приоритетных направлений и совершенствованием эффективных и безопасных методов радикального лечения, активно развивается и новое направление - паллиативная помощь, которая является неотъемлемым компонентом комплексного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований на всех этапах, а в отдельных случаях приобретает самостоятельное значение.

По оценке экспертов ВОЗ, в этом виде помощи нуждаются не менее 75% онкологических больных, треть из которых - это пожилые и одинокие люди.

По данным областного популяционного ракового регистра, в Смоленской области ежегодно выявляются более 3000 больных злокачественными новообразованиями.

В 1998 г. заболеваемость составила 304,3 на 100 тыс. населения.
Уровень показателя запущенности в последние десять лет остается неизменно высоким, составляя в среднем 26,3% от числа впервые зарегистрированных больных, т.е. каждый четвертый пациент не подлежит радикальному лечению и 36,3% из них умирает в течение года с момента установления диагноза. 46,3% пациентов, подвергшихся ранее противоопухолевому лечению, в последующие пять лет нуждаются в паллиативной помощи, адекватный объем которой в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети и специализированных подразделениях онкологической службы ранее выполнялся одной трети от числа нуждающихся в ней. Остальным больным проводилась бессистемная медикаментозная терапия хронического болевого синдрома участковыми терапевтами по месту жительства.

Основной причиной сложившейся ситуации было отсутствие в области организационной структуры, обеспечивающей оказание паллиативной помощи и необходимого количества подготовленных кадров.

В связи с эти нами была сформулирована концепция развития паллиативной помощи в Смоленской области, предусматривавшая разработку комплекса правовых, организационных и экономических мер для создания региональной системы паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований на базе существующих медицинских учреждений онкологического и общетерапевтического профиля. В рамках данной концепции разработана модель региональной системы паллиативной помощи, все элементы которой внедрены в практику. В ее основу положен принцип многоуровневого и поэтапного оказания помощи, что позволило максимально увеличить ее доступность и обеспечить необходимый объем паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований.

В систему включены территориальный популяционный раковый регистр и консультативный совет, деятельность которых определяет объективный учет и рациональный маршрут больных в подразделениях системы. С помощью базы данных регистра установлено, что основное количество (61,5%) пациентов составляют лица, ранее перенесшие комбинированное или комплексное лечение по поводу рака. Кроме того, использование канцер регистра в работе региональной системы, позволило упорядочить учет больных за счет коррекции необоснованного занижения (11,2%) или завышения (27,1%) степени распространенности опухолевого процесса.

Продолжая характеристику структуры региональной системы, следует отметить, что первым (областным) ее уровнем является территориальный центр паллиативной помощи, имеющий в своем составе: оргметодкабинет, кабинет амбулаторного приема, выездную службу, обеспечивающую паллиативную помощь на догоспитальном этапе в "отделении динамического наблюдения" и "стационаре на дому", и стационар-хоспис на 30 коек.

Все подразделения территориального центра находятся в тесном функциональном взаимодействии и работают как единое целое. В центре проводятся:

  • изучение и внедрение современных форм организации паллиативной помощи;
  • подготовка специалистов по паллиативной помощи в онкологии для учреждений здравоохранения области;
  • разработка методических рекомендаций по вопросам оказания помощи инкурабельным онкологическим больным;
  • контроль над состоянием, развитием и качеством медико-социальной помощи данному контингенту больных;
  • оказание паллиативной помощи пациентам на догоспитальном и стационарном этапах.

Вторым (районным) уровнем системы являются центральные районные больницы, на базе которых осуществляется догоспитальная и стационарная помощь преимущественно жителям районных центров и ургентная помощь больным IV клинической группы сельских Советов.

Специалистами, подготовленными на базе территориального центра, проводятся:

  • анализ состояния паллиативной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в районе и внедрение современных форм и методов, улучшающих ее качество;
  • осуществление методического руководства лечебно-профилактическими учреждениями района по вопросам оказания паллиативной помощи;
  • социально-психологическая поддержка больных и их близких;
  • обучение родственников основным приемам ухода за тяжелыми больными.

Третьим (сельским) уровнем региональной системы служат участковые больницы и больницы сестринского ухода, в стационарах которых обеспечивается уход и лекарственное лечение хронического болевого синдрома у социально незащищенных больных с распространенными формами злокачественных новообразований. При наличии удовлетворительных бытовых условий оказание помощи проводится на догоспитальном этапе силами медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов.

Следует отметить, что стационарная помощь на II и III уровнях системы осуществляется на койках, количество которых определено в зависимости от численности населения и узаконено приказом комитета по здравоохранению Смоленской области.

Для оценки физического состояния больных, определения эффективности проведенных методов паллиативной помощи и анализа качества жизни пациентов применялись клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Оценка интенсивности хронического болевого синдрома проводилась по шкале вербальных оценок и по визуально-аналоговой шкале. Эффективность анальгезии оценивалась по динамике показателей шкалы вербальных оценок (в баллах). Степень физической активности пациентов определялась по шкале Karnovsky.

Для улучшения качества жизни больных в стационаре территориального центра паллиативной помощи применялись медикаментозные (58,2%), хирургические методы (25,0%) и лучевое воздействие на костные метастазы опухолей (16,8%).

Результаты проведенного исследования позволили определить возможность эффективного применения в структурных подразделениях региональной системы паллиативной помощи средств и методов, улучшающих качество жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Медикаментозными методами в условиях территориального центра удалось добиться эффективной анальгезии у 74% больных. После лечения произошло перераспределение больных в сторону увеличения группы лиц со слабой болью.

В результате лучевого воздействия на костные метастазы у 50 % больных с нестерпимой и сильной болью удалось уменьшить степень интенсивности хронического болевого синдрома на 1 уровень шкалы вербальных оценок.

Хирургические вмешательства, проведенные в условиях территориального центра паллиативной помощи, позволили увеличить степень физической активности пациентов с 20 -30 % до 60 - 70 % по шкале Karnovsky.

Важным критерием эффективности проведенных организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных IV клинической группы, является продолжительность жизни от начала паллиативного лечения.

Из 629 больных, получивших паллиативную помощь в условиях стационара-хосписа, 41,6% жили больше года, 18,4% - более двух лет, 7% - пережило трех летний рубеж, тогда как, 137 больных, отказавшихся от показанного им паллиативного лечения и получавших только бессистемную лекарственную противоболевую терапию в условиях общей лечебной сети, умерли в течение года.

Анализ показателей работы региональной системы паллиативной помощи продемонстрировал, что комплексный подход к лечению инкурабельных онкологических больных позволил у 73% из них улучшить качество жизни.

В связи с внедрением в практику выездной службы традиционной (трехступенчатой) и альтернативной (на основе синтетических анальгетиков нового поколения) схем обезболивания у 21% больных удалось предупредить необоснованное применение наркотических препаратов, стали значительно реже вызовы бригад скорой помощи к больным, страдающим хроническим болевым синдромом: 85% в 1997 г. и 67,2% в 1999 г., в том числе, по поводу сильной и нестерпимой боли (92,1 % и 82,7%), умеренной (9,4 % и 3,9%) и слабой (7,9% и 4,0%) боли.

Проведенный сравнительный анализ писем и жалоб больных IV клинической группы показал существенное изменение их количества и структуры:

  • не стало претензий по поводу отказов в госпитализации;
  • на 16,8% сократилось число жалоб, связанных с несоблюдением этики и деонтологии;
  • на 10,1 % уменьшилось число обращений по поводу несвоевременного оформления документов в онкоМСЭ;
  • на 13,4% снизилось количество писем с жалобами на неудовлетворительное оказание паллиативной помощи.

Общее количество жалоб уменьшилось в 1,8 раза.
Трехлетний опыт работы дал возможность разработать алгоритм методов паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований для каждого уровня системы, что позволило не только улучшить качество жизни 73% больных, но и способствовало увеличению продолжительности жизни от начала паллиативного лечения с 12 до 36 месяцев.