Материалы конгрессов и конференций

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Орлова Р.В.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Лечение больных диссеминированным раком молочной железы (РМЖ) представляет одну из наиболее сложных проблем клинической онкологии. Это, прежде всего связано с:

  • неоднородностью заболевания (биологическая, кинетическая и др.);
  • умеренной чувствительностью опухоли к химио- и гормонотерапии;
  • отсутствием абсолютных признаков чувствительности и резистентности к современным противоопухолевым препаратам.

Многолетний опыт крупнейших мировых онкологических центров, достижения в клинической онкологии последних десятилетий, синтез противоопухолевых препаратов с принципиально новыми механизмами действия привели к несомненному прогрессу в лечении диссеминированного РМЖ.. Однако, как показали последние исследования, совершенствование лекарственного лечения не сопровождается снижением смертности в популяции от этой патологии. Средняя продолжительность жизни пациенток с момента выявления метастазов по-прежнему не превышает 3-х лет, при этом более 5 лет живут 25-30%, более 10 лет - 10% больных. Медиана выживаемости больных, получавших самое современное лечение, только на 3-4 месяца больше, чем у не леченных больных (1). Т.о. можно констатировать, что в настоящее время РМЖ на стадии клинической диссеминации остаётся неизлечимым заболеванием. Это означает, что у больной рано или поздно возникнут клинические проявления прогрессирования опухоли, которые, в конце концов, станут причиной её смерти.

Концепция неизлечимости диссеминированного РМЖ в настоящее время определяет выбор тактики лечения этого заболевания, основной целью которого являются максимальное продление жизни и облегчение симптомов болезни. В связи с этим лечение должно быть:

  • своевременным;
  • рациональным;
  • последовательным;
  • адекватным;
  • перспективным;
  • этапным;
  • комплексным.

Принцип своевременности определяет оптимальное время начала лечения. Когда нужно начинать лечить диссеминированный РМЖ? Нужно ли ожидать клинического проявления метастазов или начинать лечение сразу после их выявления на доклинической стадии (например, случайно при плановом обследовании)?

С одной стороны, очевидно, что лечебные методы эффективнее при небольших размерах опухолевой массы в организме, и это диктует целесообразность раннего начала лечения. С другой стороны, хорошо известно, что раннее выявление метастазов не приводит к увеличению общей выживаемости больных (4). Поэтому некоторые специалисты не рекомендуют проведение частых диагностических тестов для выявления метастазов (так называемое, диспансерное наблюдение) до тех пор, пока они не станут клинически очевидными.

Вопрос о целесообразности начала лечения до настоящего времени окончательно не решён. С нашей точки зрения, лечение диссеминированного РМЖ необходимо начинать после получения объективных данных, подтверждающих наличие метастазов (физикальные, рентгенологические, ультразвуковые и др.), даже при отсутствии клинических симптомов. Наличие только жалоб пациентки без объективного подтверждения прогрессирования опухоли не может быть основанием для начала противоопухолевой терапии.

Рациональность лечения предполагает сбалансированность используемого метода, например лекарственного, с точки зрения ожидаемой эффективности и токсичности. Например, вряд ли целесообразно больной, получавшей несколько линий химиотерапии без лечебного эффекта, планировать высокодозную химиотерапию с трансплантацией периферических стволовых клеток. Очевидно, что в этом случае ожидаемая эффективность лечения будет значительно ниже ожидаемой токсичности. Для реализации принципа рациональности необходимо учитывать:

  • характер опухолевого процесса;
  • спектр чувствительности опухоли к предлагаемому лечению;
  • общее состояние больной;
  • возраст;
  • ожидаемую продолжительность жизни;
  • сопутствующую патологию;
  • функциональные показатели органов (печени, почек, сердца);
  • эффективность и токсичность предшествующей терапии.

В практической деятельности при выборе противоопухолевого препарата целесообразно использовать следующие положения (4):

  • предпочтение отдаётся препаратам, вызывающим наибольшее число объективных лечебных эффектов (полный и частичный регресс);
  • при наличии нескольких препаратов, обладающих одинаковой эффективностью, предпочтение отдаётся наименее токсичным;
  • препарат должен использоваться в наиболее эффективной дозе и режиме.

Последнее положение напрямую связано с принципом адекватности лечения, который является одним из основополагающих положений современной химиотерапии - зависимости дозы и эффекта цитостатика. По данным V. DeVita (1997), редукция дозы препарата на 20% сопровождается снижением частоты лечебных эффектов на 50%. В связи с этим, несомненно, ошибочным является использование фиксированных доз цитостатиков. Дозу цитостатика следует определять индивидуально с учётом поверхности тела больной (мг/м 2). Редукция дозы допустима только при:

  • высокой токсичности предыдущего цикла;
  • тяжёлом общем состоянии;
  • снижении гематологических показателей;
  • нарушении функции печени и почек.

Кроме того, расчётная доза препарата должна применяться с постоянным интервалом, который должен быть максимально коротким и обеспечивать восстановление функции только наиболее чувствительных органов (в первую очередь, костного мозга).

Принцип последовательного лечения предполагает обоснование продолжительности конкретной линии противоопухолевой терапии. Это означает, что отмена проводимого лекарственного лечения и переход к другому возможны только в случае убедительных данных о неэффективности терапии или выраженной её токсичности. Нередкой ошибкой является частая, необоснованная отмена препаратов. При этом в течение короткого периода времени иногда меняются несколько линий терапии.

При проведении гормонотерапии следует учитывать, что она оказывает в основном цитостатическое действие и требует постоянного введения гормональных препаратов. Продолжительность этого вида лечения до первой оценки лечебного эффекта должна быть не менее 6-8 недель. Гормонотерапия проводится постоянно до прогрессирования опухоли (5).

При проведении химиотерапии лечебный эффект обычно проявляется через 7-14 недель. Это означает, что для оценки клинического эффекта необходимо проведение не менее 2-х циклов с интервалом 3-4 недели.

Вторым важным вопросом, связанным с этим принципом, является продолжительность химиотерапии. Для решения этого вопроса предлагается два подхода:

  • химиотерапия по одной схеме проводится до прогрессирования опухоли (в некоторых случаях 10-14 циклов и более);
  • проводится по одной схеме 4-8 циклов, но не менее 2 циклов после достижения максимального эффекта с последующим наблюдением за больной.

В обоих случаях показатели общей выживаемости одинаковы. Однако первый подход обеспечивает большую продолжительность периода до прогрессирования, хотя, несомненно, ухудшает качество жизни больных в связи с необходимостью постоянного проведения химиотерапии и нарастанием токсичности.

После завершения химиотерапии больную следует наблюдать, и последующее лечение необходимо начинать только при прогрессировании опухоли (нередко через 9-12 месяцев).

Следующим принципом является перспективность лечения, что предполагает планирование лечебных мероприятий с учётом постепенного прогрессирования процесса. Это означает, что, начиная I линию терапии, следует помнить, что рано или поздно, даже в случае высокой эффективности лечения, наступит прогрессирование опухоли, что потребует проведения последующих линий (II,III,IV). Нередко приходится наблюдать больных, которым сразу после выявления метастазов начинают интенсивное противоопухолевое лечение: одновременно назначаются химиотерапия и гормонотерапия или несколько вариантов гормонотерапии. Ошибочность такого подхода подтверждается тем, что интенсификация терапии с комбинированным использованием химиотерапии и гормонотерапии или комбинированием нескольких гормональных препаратов не приводит к существенным изменениям продолжительности лечебного эффекта и выживаемости больных (6).

Принцип этапного лечения предполагает последовательное использование нескольких линий терапии диссеминированного РМЖ. Это означает, что ни в коем случае нельзя ограничиваться одной линией лечения. Некоторые больные, у которых отсутствует лечебный эффект при проведении I линии терапии (например, доксорубицином), признаются инкурабельными и получают в дальнейшем только симптоматическое лечение. Между тем, у них с большой вероятностью можно получить удовлетворительный эффект при назначении других препаратов (2,3). Безусловно, вероятность достижения лечебного эффекта с назначением каждой последующей линии снижается. Однако не следует лишать больную шанса на продление жизни и/или улучшение её качества.

Принцип комплексного лечения предполагает рациональное сочетание системной и местной терапии опухоли. При этом приоритет, несомненно, принадлежит системному лечению, так как опухоль является генерализованной. В этой ситуации бессмысленна попытка последовательного удаления или облучения метастатических очагов без проведения системной лекарственной терапии. Однако нельзя забывать и о том, что в ряде случаев с помощью локальных методов (лучевая терапия, циторедуктивное хирургическое лечение) можно не только значительно улучшить качество жизни больной, но и увеличить ее продолжительность. К таким ситуациям относятся:

  • одиночные метастазы в головной мозг и сетчатку глаза;
  • сдавление спинного мозга;
  • патологический перелом костей;
  • плевральный или перикардиальный выпот с нарушенной лёгочной и сердечной функцией;
  • местно-распространённая опухоль с изъязвлением;
  • локальный рецидив;
  • единственный солитарный метастаз после длительного безрецидивного периода.

Cоблюдение вышеуказанных принципов позволяет добиться оптимальных результатов при лечении диссеминированного РМЖ. Эти принципы справедливы и при лечении больных другими диссеминированными солидными опухолями.

Список литературы:

1. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы.-С.-Пб.:Грифон. 1997.- 253 с.

2. Моисеенко В.М., Орлова Р.В. Эффективность современной химиотерапии у больных метастатическим раком молочной железы резистентным к антрациклиновым антибиотикам // Вопр. онкологии.-1999.- №4 С. 445-447.

3. Переводчикова Н.И. Новое в терапии рака молочной железы. - Москва, 1998. - 91 с.

4. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S.: Cancer: Principles and Practice of oncology. Fifth Edition. Philadelphia, 1997.

5. Harris J., Morrow M., Norton L. Malignant tumor of the breast. In:Principle and Practice of Oncology. Lippincot-Raven. Philadelphia, 1997. - Chapter 36., p.1541-1661.

6. Henderson C. Chemotherapy for metastatic disease. In: Breast diseases/Ed. by J. Harris et al. 2nd edit. Lippinccot Company. Philadelphia,1991.