ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
О.Б. Карякин
Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
Комбинированное и комплексное лечение в последние годы стало стандартной терапией многих злокачественных опухолей. Такой подход позволяет не только увеличить продолжительность жизни, но и существенно улучшить ее качество, сохранив функционирующий орган.
Цистэктомия остается единственным радикальным вмешательством у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Хотя, определенно известно, что удаление мочевого пузыря может у большинства больных контролировать местное течение заболевания, это не исключает дальнейшего развития опухолевого процесса, появления регионарных и отдаленных метастазов. Объем операции радикальной цистэктомии хорошо известен, также как и последующие изменения, связанные с качеством жизни больного. Оценка результатов проведенных исследований показала, что не всем больным с мышечной инвазией обязательно выполнение цистэктомии. Используя строгие критерии отбора, сочетая хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, у ряда больных можно добиться такой же продолжительности жизни и сохранить нормальную функцию мочевого пузыря.
Следует подчеркнуть, что сохранение мочевого пузыря не является основной целью в лечении больных с инвазивными опухолями. Основной задачей необходимо считать увеличение продолжительности жизни этих пациентов. Вторая задача - сохранение мочевого пузыря, т.е. обеспечение высокого качества жизни, является несомненно важной, но уступает по приоритету вышеуказанной. Кроме этого, используемые методы лечения рака в настоящее время неспецифичны по отношению к причине и последующему развитию опухоли. Следовательно, очень трудно предсказать успех или неудачу предполагаемого метода. Врач и больной при принятии решения по органосохраняющей тактике лечения должны обсудить все аспекты "за" и "против", включая определенный риск такого подхода. Риск заболевания связан с тем, что радикальное удаление опухоли не проводится и возможно развитие региональных и отдаленных метастазов.
Принятыми критериями отбора для органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком являются следующие:
Существенным является последнее положение, так как в случае рецидива опухоли или неполной регрессии должна выполняться цистэктомия.
Радикальная цистэктомия позволяет добиться местной ремиссии заболевания у 80-90% больных. Однако, такое лечение контролирует течение заболевания не более, чем у 50% больных. Последующее прогрессирование заболевания связано с местным рецидивом или развитием отдаленных метастазов, не выявленных к моменту первичной постановки диагноза (1-3). Резекция мочевого пузыря или лучевая терапия в виде монотерапии не обеспечивают удовлетворительных результатов лечения. По данным P. Sweeney и соавт., (4) выявлено, что только от 5,8 до 18,9% больных могут лечиться частичным удалением мочевого пузыря. Рецидив заболевания возникает в таких случаях у 38-78% пациентов. Из представленных данных R.W. Barnes и соавт. (5) видно, что 5-летняя выживаемость больных с высоко- и умеренно дифференцированным переходно-клеточным мышечно-инвазивным раком в стадии Т2 после трансуретральной резекции (ТУР) составляет только 27%. Затем было предложено, чтобы ТУР использовалась для удаления всех видимых опухолевых образований в стадии Т2-Т4 с последующим проведением химиолучевой терапии. Такое комбинированное лечение необходимо для полного уничтожения злокачественной опухоли. Важно подчеркнуть значимость первичного выполнения ТУР и удаления всех видимых опухолевых образований. Результаты, полученные после ТУР и химиотерапии как индукционного этапа, т.е. регрессия опухоли, играют решающее значение для прогноза и последующей тактики лечения. Данные по комбинации химиотерапии с ТУР представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Полная регрессия опухоли в стадии Т
2-Т
4 после химиотерапии в сочетании и без предшествующей ТУР.
| Авторы | Кол-во пациентов | Схема лечения | ТУР | Полная регрессия (%) |
|---|---|---|---|---|
| Scher H. (6) | 71 | M-VAC x 2-5 | Да | 48 |
| Lynch W.J. (7) | 53 | CMV х 2 | Да | 47 |
| Parsons J.T. (8) | 51 | CMV х 2 | Да | 45 |
| Farah (9) | 25 | M-VAC х 4 | Нет | 32 |
| Shearer R.J. (10) | 28 | M-VAC х 2-4 | Нет | 32 |
| Hall R.R. (11) | 103 | CM ± VE х 2-4 | Нет | 37 |
М - метотрексат,
V - винбластин,
А - адриабластин,
С - цисплатин,
Е - эпирубицин.
Как видно из представленных данных, полная регрессия опухоли была ниже у пациентов, где ТУР не выполнялась.
Лучевая терапия является органосохраняющим методом лечения. Результаты проведенных исследований показывают, что у 40-50% в стадии Т 2-Т 4а можно достичь полной клинической регрессии опухоли, и в последующем у большинства таких пациентов сохраняется нормальная функция мочевого пузыря (12).
В тех случаях, когда удалось провести полное видимое удаление опухоли с последующей лучевой терапией, у 70% отмечалась стойкая длительная ремиссия заболевания.
Сочетание ТУР, химиотерапии и лучевой терапии является основой органосохраняющего лечении больных раком мочевого пузыря. Выполнение на первых этапах хирургического вмешательства позволяет снизить дозу лучевой или химиолучевой терапии. Полное удаление видимой опухоли значительно увеличивает шансы больного на излечение или длительную стойкую ремиссию. Химиотерапия действует как локально на первичную опухоль, так и на субклинические микрометастазы.
В таблице 2 представлены сравнительные данные по комбинации различных видов лечения (регрессия опухоли) в зависимости от их сочетания (13).
Таблица 2.
Полная регрессия опухоли в зависимости от сочетания видов лечения.
| Лечение | Полная регрессия опухоли (%) |
|---|---|
| Химиотерапия (M-VAC или CMV) | 32-37 |
| ТУР + химиотерапия | 45-48 |
| ТУР + химиолучевая терапия | 58-70 |
Первое сообщение о результатах комбинированной терапии больных инвазивным раком было сделано в 1993 году (14). В исследование были включены 53 больных в стадии Т 2-Т 4N xM 0. Лечение включало ТУР, химиотерапию и лучевую терапию с введением цисплатина.
Химиотерапия проводилась двумя циклами с интервалом в 28 дней по схеме СMV. Лучевая терапия доводилась до суммарной очаговой дозы 40 Гр с двумя введениями цисплатина в дозе 70 мг/м2 в 1 и 21 дни облучения. Авторами изучалась токсичность, переносимость, побочные реакции, связанные с этой комбинацией. После проведения индукционной терапии авторы оценивали результаты этого этапа лечения. Такой подход позволил отобрать группу больных, которым можно было бы продолжить химиолучевую терапию с намерением сохранить мочевой пузырь в связи с полной регрессией опухоли.
В результате проведенной ТУР и химиолучевой терапии у 28 больных достигнута полная регрессия опухоли. Этим больным и 6 пациентам, которым выполнение цистэктомии было противопоказано, продолжено проведение химиолучевой терапии до суммарной очаговой дозы 64,8 Гр. Радикальная цистэктомия выполнена 8 больным с неполной регрессией опухоли. Различные виды лечения выполнены 10 пациентам, у которых проведение химиолучевой или лучевой терапии было невозможно. В среднем через 48 месяцев наблюдения 24 из 53 (45%) больных были излечены от опухоли, и 5-летняя выживаемость составила 48%. Из 28 пациентов с полной регрессией опухоли после первоначальной терапии 86% отмечали хорошую функцию мочевого пузыря без каких-либо признаков новообразования. У 15 больных в стадии Т 2 5-летняя выживаемость составила 68%, т.е. была полностью сопоставима с результатами цистэктомии у пациентов той же стадии и одинакового возраста. Ретроспективный анализ показал, что только стадия опухоли и наличие или отсутствие гидронефроза были статистически значимы: р=0.09 и р=0.07, соответственно.
Наибольший шанс на сохранение мочевого пузыря имеют те пациенты, у которых отмечена полная регрессия опухоли после ТУР и нескольких курсов химиотерапии, что было подтверждено последующими исследованиями в различных клиниках (9,15). В ряде исследований в качестве неоадъювантной терапии использовалась химиолучевая терапия без ТУР (14).
В таблице 3 представлены результаты органосохраняющей тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.
Таблица 3.
Результаты органосохраняющего комбинированного (ТУР + химиолучевая терапия) лечения.
| Авторы | Кол-во больных | 5-летняя выживаемость (%) | 5-летняя выживаемость с сохранением мочевого пузыря (%) |
|---|---|---|---|
| Kaufman (14) | 106 | 52 | 43 |
| Sauer (16) | 79 | 52 | 41 |
| Tester (17) | 42 | 52 | 42 |
| Tester (18) | 91 | 62 | 44 |
| Orsatti (19) | 76 | 42 | - |
Как видно из представленных данных, 5-летняя наблюдаемая выживаемость варьировала от 42% до 52%. В стадии Т2 выживаемость также высока и составляет 64-68%. Эти данные полностью сопоставимы с результатами тотальной цистэктомии у больных такой же стадии заболевания и соответствующего возраста.
В заключение необходимо подчеркнуть, что у тщательно отобранных больных инвазивным раком мочевого пузыря органосохраняющая тактика обеспечивает длительную выживаемость и высокое качество жизни. В результате проведенного лечения 5-летняя выживаемость сопоставима с радикальной цистэктомией, а у 60-70% больных удается сохранить хорошо функционирующий мочевой пузырь. Больше шансов на успех у пациентов с одиночными образованиями по сравнению с мультифокальным ростом опухоли. Клиническая стадия также имеет важное значение, т.к. глубина прорастания новообразования связана с регрессией опухоли вследствие проведенного лечения. Является неоправданным проведение органосохраняющего лечения больным с обструкцией мочеточника, а также c carcinoma in situ, найденной при биопсии наугад. Выбирая тактику, врач должен полностью информировать больного обо всех преимуществах и возможных последствиях предлагаемого лечения. Осознанное согласие пациента облегчает понимание проводимой терапии и оценку результатов на различных этапах лечения. Развитие современных технологий лучевой терапии, появление новых схем химиотерапии и интеграция этих методов с органосохраняющей хирургией позволяет надеяться на еще большее увеличение продолжительности жизни и сохранение мочевого пузыря.
Список литературы:
1. Bloom HJG, Hendry WF, Wallace DM, et al. Treatment of T3 bladder cancer: Controlled trial of preoperative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy. Br J Urol 1982; 54:136-151.
2. Montie JE, Straffon RA, Stewart BH. Radical cystectomy without radiation therapy for carcinoma of the bladder. J Urol 1984; 131:477-480.
3. Sell A, Jakobsen A, Nerstrom B. Treatment of advanced bladder cancer category T2, T3, T4a. Scand J Urol Nephrol 1991 (suppl); 138:193-201.
4. Sweeney P, Kursh ED, Resnick MI. Partial cystectomy. Urol Clin North Am 1992; 19:10701-10711.
5. Barnes RW, Dick AL, Hadley HL, et al. Survival following transurethral resection of bladder carcinoma. Cancer Res 1977; 37:2895-2898.
6. Scher H, Herr HW, Sternberg C, et al. Neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Experience with the MVAC regimen. Br J Urol 1989; 64:250-256.
7. Lynch WJ, Jenkins BJ, Fowler CG. The quality of life after radical radiotherapy for bladder cancer. Br J Urol 1992; 70:519-521.
8. Parsons JT, Million RR. Bladder cancer, in Perez CA, Brady LW (eds): Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia, PA, Lippincott, 1991, pp 1036-1058.
9. Farah R, Chodak GW, Vogelzang NJ, et al. Therapy for invasive bladder carcinoma (a preliminary report). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20:413-417.
10. Shearer RJ, Chilvers CE, Bloom HJ, et al. Adjuvant chemotherapy in T3 carcinoma of the bladder. Br J Urol 1988; 62:558-564.
11. Hall RR, Newling DWW, Ramsden PD, et al. Treatment of invasive bladder cancer by local resection and high-dose methotrexate. Br J Urol 1984; 56:668-672.
12. Koiso K, Shipley W, Keuppens F, et al. The status of bladder preserving therapeutic strategies in the management of patients with muscle invasive bladder cancer. Int J Urol 1995 (suppl 2); 2:49-57.
13. Zietman AL, Kaufman DS, Althausen AF, et al. Muscle-Invading Bladder Cancer: New Approaches to Treatment and an Alternative to the Radical Cystectomy. ASCO 1998, pp 329-336.
14. Kaufman DS, Shipley WU, Griffin PP, et al. Selective preservation by combination treatment of invasive bladder cancer. N Engl J Med 1993; 329:1377-1382.
15. Vogelzang NJ, Moormeier JA, Awan AM, et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatin followed by radiotherapy or surgery for muscle invasive bladder cancer. The University of Chicago experience. J Urol 1993; 149:754-757.
16. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, et al. Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:121-127.
17. Tester W, Porter A, Asbell S, et al. Neoajuvant combined modality therapy with possible organ preservation for invasive bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25:783-790.
18. Tester W, Porter A, Heaney J, et al. Neoajuvant combined modality therapy with possible organ preservation for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 1996; 14:119-126.
19. Orsatti M, Curotto A, Canobbio L, et al. Alternating chemo-radiotherapy in bladder cancer: A conservative approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33:173-178.
