ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: КОМБИНИРОВАННАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Стефано Зуррида
Европейский институт онкологии, Милан
Ни в одной области онкологии мы не располагаем столь стремительно развивающимися представлениями и знаниями о диагностике и лечении злокачественных новообразований, как при раке молочной железы.
Это стало возможным благодаря активному внедрению комбинированных методов лечения этого заболевания. Сто лет назад Halsted считал, что хирургический подход является единственно возможным вариантом лечения при раке молочной железы.
Предложенная Veronesi квадрантэктомия, позволяющая сохранить молочную железу, с последующей лучевой терапией является одним из первых значимых комбинированных лечебных подходов.
Основываясь на концепции Holland о том, что вероятность обнаружения опухолевых клеток в окружающих опухоль тканях напрямую зависит от расстояния до первичного очага, целью квадрантэктомии следует считать достижение эффективного локального контроля болезни, и этот хирургический подход отличается от туморэктомии или лампэктомии, принципиальной задачей которых является уменьшение объема опухолевой массы.
В 1973 году в Милане было начато рандомизированное исследование по изучению эффективности органосохраняющего подхода у пациенток с небольшой первичной опухолью: квадрантэктомия + регионарная лимфодиссекция + лучевая терапия (QUART) в сравнении со стандартной мастэктомией по Halsted. Это исследование, в которое была включена 701 больная, завершилось в начале 80-х годов: 352 пациенткам выполнена квадрантэктомия (QUART) и 349 - мастэктомия (1). После 20 лет наблюдения анализ кривых выживаемости продемонстрировал идентичные отдаленные результаты этих лечебных подходов вне зависимости от размера первичного очага, локализации опухоли и возраста пациенток (2). Более того, было выявлено, что проведение мастэктомии в случае возникновения локального рецидива не оказывало влияния на прогноз.
В настоящее время квадрантэктомия при лечении рака молочной железы с максимальными размерами опухоли не более 2,0-2,5 см рассматривается в качестве альтернативного подхода, который обязательно должен быть дополнен лучевой терапией и подмышечной лимфодиссекцией. Все три составляющие этого комбинированного подхода предполагали радикальность используемого метода в целом: задачей хирургического лечения вместе с лучевой терапией и полной подмышечной лимфодиссекцией являлась элиминация всех опухолевых клеток из молочной железы и регионарных зон. Результаты Миланского исследования продемонстрировали, что поставленные цели были достигнуты (3).
Другой инициативой Veronesi было расширение показаний для проведения органосохраняющих операций при больших размерах опухоли молочной железы. Идея заключалось в том, чтобы с помощью неоадъювантной химиотерапии или предоперационной лучевой терапии + химиотерапии максимально уменьшить размеры первичной опухоли, что позволило бы выполнить органосохраняющую операцию. Имеющаяся информация показывает, что локализованные формы рака молочной железы хорошо поддаются химиотерапии, и в этих случаях, вероятно, имеет смысл сохранить орган. Последние данные демонстрируют возможность выполнения таких операций больным раком молочной железы с большими размерами первичной опухоли после проведения им нескольких курсов химиотерапии. В исследовании Veronesi и Bonadonna, в которое вошли 226 (4) пациенток, предоперационная химиотерапия позволила осуществить органосохраняющее хирургическое лечение в 90% случаев вне зависимости от используемых химиотерапевтических режимов. Однако такой подход требует внимания к отдельным деталям, включающим в себя степень регрессии опухоли, оцениваемую морфологом, и предоперационную идентификацию всех микрокальцинатов, которые должны быть удалены хирургическим путем. Более того, особая осторожность должна быть проявлена к эстетическим аспектам, которые являются причиной проведения химиотерапии. В редких случаях на фоне химиотерапии не удается добиться эффекта. Это должно быть вовремя выявлено для того, чтобы своевременно выполнить мастэктомию.
Результаты последних исследований оказывают, что использование в неоадъювантном режиме лучевой терапии в комплексе с химиотерапией может быть полезным при опухолях небольших размеров и позволяет не только ограничить объем хирургического вмешательства, но и увеличить эффективность химиотерапии. Этот подход представляется перспективным для дальнейшего изучения, но на данном этапе пока не может быть рекомендован в рутинной онкологической практике. Предоперационная химиотерапия, с одной стороны, уменьшает размеры первичной опухоли, расширяя показания к применению консервативных хирургических подходов, с другой стороны, помогает выбрать наиболее эффективный адъювантный режим химиотерапии и может являться прекрасной моделью для тестирования новых цитостатиков и различных химиотерапевтических комбинаций.
Другие комбинированные подходы при лечении этого заболевания могут требовать включения пластических хирургов в операционную бригаду. Несмотря на то, что мы используем квадрантэктомию при локализации опухоли в любом квадранте молочной железы, многие хирурги отдают предпочтение выполнению мастэктомии при опухолях центральной локализации вследствие того, что проведение "центральной квадрантэктомии" не обеспечивает хороших эстетических результатов операции. Для преодоления этого недостатка нами разработана соответствующая хирургическая техника. Она включает удаление сосково-ареолярного комплекса с подлежащим конусом паренхимы молочной железы вниз до пекторальной фасции. Лоскут железистой ткани выкраивается в нижне-наружном квадранте молочной железы также вниз до фасции, но с сохранением кожного кружка на его вершине. Лоскут ротируется вверх для закрытия центрального дефекта вместе с кожей, перемещаемой для закрытия местоположения ареолы (5).
Необходимость хороших эстетических результатов должна быть осознана, так как именно по этой причине предпочтение отдается использованию консервативных хирургических подходов, а не мастэктомии. Часто пациентки менее взволнованы наличием самого заболевания, которое они считают излечимым, и в большей степени переживают за свое тело и требуют немедленного восстановления формы не только пораженной молочной железы, но и контралатеральной. В клинике Veronesi часто предлагается билатеральное хирургическое вмешательство ("зеркальная квадрантэктомия"), которое, с одной стороны, улучшает эстетические результаты и обеспечивает симметричность молочных желез, а с другой - снабжает информацией о состоянии контралатеральной молочной железы. Гистологическое исследование ткани контралатеральной молочной железы помогает идентифицировать патологические маркеры, ассоциированные с высоким риском развития рака. Еще одним преимуществом является то, что удаление контралатерального "зеркального" квадранта может уменьшить вероятность возникновения рака в другой молочной железе, поскольку в 50% случаев при раке обеих молочных желез карцинома развивается в том же квадранте, что и первая опухоль. Безусловно, наиболее значимым результатом билатеральной квадрантэктомии является достижение пациенткой психологического комфорта.
Тесное сотрудничество хирургов, лучевых терапевтов и специалистов в области радиоизотопной диагностики сделало возможным внедрение принципиально нового важного подхода в хирургическом лечении рака молочной железы - биопсии "сторожевого" лимфоузла. В случае, если этот лимфоузел негативный, что является показателем того, что и остальные аксиллярные лимфоузлы также негативные, предлагаемая методика позволяет избежать подмышечной лимфодиссекции. Несмотря на то, что подмышечная лимфодиссекция считается важным этапом в установлении стадии заболевания, в настоящее время у многих больных с небольшими размерами опухоли молочной железы после лимфодиссекции выявляются только интактные лимфоузлы.
Мы изучили безопасность этого подхода, т.е. способность "сторожевого" лимфоузла дать полную информацию о статусе других аксиллярных лимфоузлов и, соответственно, возможности отказаться от проведения лимфодиссекции при интактном "сторожевом" лимфоузле. С этой целью 376 пациенткам в перитуморальную область вводили 99Тс, связанный с альбумином. На следующий день "сторожевой" лимфоузел идентифицировался с помощью гамма-камеры (g-камеры) и удалялся с последующим проведением полной аксиллярной лимфодиссекции. Морфологическое состояние сторожевого лимфоузла сравнивалось с состоянием всех остальных лимфоузлов подмышечной области. У 371 (98,7%) пациентки нам удалось идентифицировать сторожевой лимфоузел и у 359 (96,8%) больной предсказать состояние других аксиллярных лимфоузлов. В результате всего было выявлено 12 (6,7%) ложно негативных случаев в группе из 203 пациенток с негативными сторожевыми лимфоузлами (6).
Недавно завершилось рандомизированное исследование по изучению безопасности и эффективности выполнения биопсии сторожевого лимфоузла, и информация в настоящее время анализируется.
В общей сложности в это исследование вошли 500 больных, которые были рандомизированы на 2 группы. В первой группе всем пациенткам проводилась полная подмышечная лимфодиссекция, во второй - первым этапом выполнялась биопсия сторожевого лимфоузла, и, в случае вовлечения его в опухолевый процесс, следующим этапом удалялись аксиллярные лимфоузлы. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что, с точки зрения своей информативности, данная методика не уступает стандартной аксиллярной лимфодиссекции. Общее (суммарное) время наблюдения за 281 больной с интактными сторожевыми лимофузлами, которым полная подмышечная лимфаденэктомия не выполнялась, составило 343 года (в среднем более 1 года), и пока не было зарегистрировано ни одного случая рецидива со стороны лимфоузлов регионарной зоны. Мы считаем, что биопсия сторожевого лимфоузла является несложной процедурой, не требующей специальных хирургических навыков и ассоциированной с низким риском получения ложно негативных результатов. Внедрение данного подхода в клиническую практику позволит уменьшить общую стоимость лечения за счет сокращения времени госпитализации больной и снижения непрямых экономических затрат, обусловленных развитием осложнений вследствие полной подмышечной лимфодиссекцией - лимфостаза и ограничения подвижности конечности.
Интраоперационная лучевая терапия (IORT) может стать еще одной важной составляющей комплексного лечения больных ранними стадиями рака молочной железы. Теоретической предпосылкой проведения IORT является возможность облучения ограниченного участка тела высокими дозами. Вероятность развития рецидива, как известно, намного выше именно в области резекции первичной опухоли, чем в другом квадранте молочной железы. С другой стороны, IORT дает возможность сократить курс послеоперационной лучевой терапии. В Европейском Институте Онкологии в настоящее время проводится клиническое исследование, в котором изучается роль IORT в качестве альтернативного подхода, замещающего стандартную лучевую терапию у женщин старше 50 лет с начальными стадиями заболевания. Сразу после хирургического удаления пораженного квадранта молочной железы операционное поле облучается разовой дозой 10 Гр. Основной задачей этого исследования является изучение ранней и поздней токсичности IORT, а также возможности последующей эскалации дозы до 20-22 Гр. с целью полного замещения стандартного курса послеоперационной лучевой терапии. Возможно, что интраоперационная лучевая терапия займет достойное место в лечении рака молочной железы.
Список литературы:
1. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl Med, 305: 6-11, 1981.
2. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials 1,973 patients. Eur J Cancer 31 (19): 1574-1579, 1995.
3. Zurrida S, Costa A, Luini A, et al. The Veronesi quadrantectomy: an established procedure for the conservative treatmentof early breast cancer. Intl J Surg Invest: in press.
4. Veronesi U, Bonadonna G, Zurrida S, et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann Surg 222 (5): 612-618, 1995.
5. Galimberti V, Zurrida S, Zannini V, et al. A. Central small size breast cancer: how to overcome the problem of nipple and areola involvement. Eur J Cancer 8: 1093-1096, 1993.
6. Veronesi U, Paganelli G, Viale G. et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a large series. J Natl Cancer Inst 91 (4): 368-373, 1999.
