ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке,
А.В. Кукушкин, Михайлов М.М., Косырев В.Ю.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Желчеотведение показано:
Современные методы желчеотведения:
I группа методов билиарной декомпрессии основана на применении чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). ЧЧХС осуществляется по методике Сельдингера или ее модифицированным методикам и сопровождается антеградной холангиографией. ЧЧХС может обеспечить наружное дренирование желчи или наружно-внутреннее дренирование. Наружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено одноэтапно с ЧЧХС, а может быть осуществлено через 7-10 дней после ЧЧХС.
Для профилактики синдрома "быстрой декомпрессии" билиарного тракта целесообразно выполнять дозированную билиарную декомпрессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водн. столба. После снижения давления в протоках до 160 мм водн. столба удерживать его на таком уровне еще сутки. Дозированная декомпрессия билиарного тракта осуществляется путем регулирования просвета катетера.
При ЧЧХС встречаются следующие осложнения: миграция катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, холангит, холангиоплевральный свищ, парахолангиостомический абсцесс, печеночно-почечная недостаточность. Осложнения развиваются у 10-50% больных, летальность составляет 2,6-16,6%. Причем, летальность, непосредственно связанная с ЧЧХС - относительно низкая, менее 5%, а летальность, обусловленная всеми причинами, включая прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, может достигать 21,3%.
В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ЧЧХС является наиболее часто выполняемым методом желчеотведения. Осложнения отмечены у 46 (16%) больных, умерло от осложнений 7 (2,4%) больных. Характер наиболее частых осложнений, связанных непосредственно с ЧЧХС: миграция стомы - у 22 (7,6%) больных, окклюзия холангиостомы - у 33 (11,5%) больных, кровотечение (гемобилия, внутрибрюшное кровотечение) - у 14 (4,9%) больных, желчеистечение в брюшную полость - у 14 (4,9%) больных. Характер летальных осложнений: внутрибрюшное кровотечение - 2 больных, печеночно-почечная недостаточность - 3 больных, желчный перитонит - 1 больной, нарушение мозгового кровообращения - 1 больной.
На наш взгляд, наиболее фатальными осложнениями ЧЧХС являются внутрибрюшное кровотечение и печеночно-почечная недостаточность.
В случае неоперабельности опухоли после установления наружно-внутреннего дренажа может быть выполнено:
Клиническая оценка эндопротезов неоднозначна. Большинство авторов высоко характеризуют металлические эндопротезы с "памятью формы", мотивируя это лучшими результатами такого эндопротезирования (меньшая частота рецидивов желтухи, не происходит миграция эндопротеза). Другие исследователи не находят существенной разницы или отдают предпочтение пластмассовым эндопротезам, указывая на то, что срок функционирования тех и других одинаковый, а стоимость пластмассовых существенно ниже.
Формирование рентгенэндоскопического компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза применяется при дистальном опухолевом стенозе и основано на имплантации через холангиостому во внепеченочные желчные протоки проксимальнее опухолевой обструкции и эндоскопически перорально в двенадцатиперстную кишку (желудок, тощую кишку) дистальнее опухолевой обструкции магнитных элементов. При этом желчеотведение до образования соустья между протоками и двенадцатиперстной кишкой в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу по чрескожной гепатикохолангиостоме. Формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза невозможно, если двенадцатиперстная кишка не подлежит пероральной эндоскопии (дистальная резекция желудка по Бильрот-II, грубая опухолевая или рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки). Операция (без учета осложнений после ЧЧХС) в целом легко переносится большинством больных. Чаще отмечаются поздние осложнения: рецидив желтухи - у 18,8% больных, непроходимость двенадцатиперстной кишки - у 12,5% больных, рефлюкс-холангит - у 14,3% больных.
Левосторонняя гепатикогастростомия. Рентгенэндобилиарная и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельности опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков или метастазах в лимфоузлы ворот печени, осложненных механической желтухой. Под контролем рентгенотелевидения через правый чреспеченочный доступ мультиперфорированный катетер устанавливается справа налево через слияние долевых протоков во 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток. Далее, на II этапе, через 9-10 дней, под наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, перфорируется висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из печени проводится в желудок. С помощью гастроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень. С помощью перекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой желудка, и фибринового клея, наносимого на серозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Через 10-14 дней транспеченочный мультиперфорированный дренаж может быть заменен металлическим эндопротезом. Летальность при этом методе составила 9%. Причины смерти: внутрибрюшное кровотечение, холангит, осложненный сепсисом, инфаркт миокарда. Другие осложнения раннего периода: холангит - у 11% больных, эмпиема плевры - у 2,9% больных. Поздние осложнения: рецидив желтухи - у 17% больных (всегда связан с прогрессированием опухолевого заболевания), холангит - у 20%, гастрит - у 8,6% больных.
Наружная холецистостомия может быть отнесена к I группе методов желчеотведения. Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвуковой сонографии. Осложнения развиваются у 20% больных. Летальность составляет 3%. Желчеотведение через холецистостому существенно ограничено в виду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока.
II группа. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения. Показанием к эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения является опухолевая обструкция внепеченочных желчных протоков, осложненная механической желтухой. При невозможности визуально оценить большой дуоденальный сосочек и значительном распространении опухоли на оба печеночных протока эндоскопическое транспапиллярное желчеотведение не показано.
Всем эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ. Далее может быть выполнено назобилиарное дренирование тонким катетером или ЭПСТ + эндопротезирование внепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.
В настоящее время летальность не превышает 0,5%. Ранние осложнения: кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки. Уровень ранних осложнений сейчас не превышает 8-10%. Довольно часты поздние осложнения: холангит, рецидив механической желтухи вследствие окклюзии просвета эндопротеза.
Учитывая хорошую переносимость эндоскопического ретроградного дренирования и эндопротезирования внепеченочных желчных протоков, высокий уровень холангита и рецидивов желтухи в позднем периоде, методики предпочтительны среди неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев.
III группа методов желчеотведения. Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов. Применяемые в настоящее время анастомозы для купирования механической желтухи опухолевого происхождения: холецистодуодено-, холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз, холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз. Использование в соустье желчного пузыря должно быть ограничено, поскольку у 12-20% больных раком головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, уже имеется или есть реальная угроза опухолевого стеноза устья пузырного протока (не говоря об опухоли внепеченочных желчных протоках). Использование в соустье двенадцатиперстной кишки и желудка также существенно ограничено реальной угрозой опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки. При раке головки поджелудочной железы, приблизительно 17% больных, которым планируется желчеотводящая операция, показано формирование обходного гастроеюноанастомоза.
Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз лучше формировать с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Это сводит риск рефлюкс-холангита до минимума.
В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5%. Формирование гепатикоеюноанастомоза с целью желчеотведения при опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков на высоте желтухи имеет ограниченные показания: должно либо сопровождаться удалением опухоли (что сопряжено с большей частотой осложнений и летальности), либо не выполняться вовсе. В последнем случае предпочтительнее ЧЧХС.
Лапароскопическое формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомоза осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пневмоперитонеум и минилапаротомия - все это делает формирование указанного анастомоза мало отличимым от обычно принятого (лапаротомного).
Уровень поздних осложнений хирургического формирования билиодигестивных анастомозов (особенно гепатикоеюноанастомоза) минимален. Формирование гепатикоеюноанастомоза на мобилизованной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив желтухи и холангит в позднем периоде. Указанный анастомоз предпочтителен среди больных неоперабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев.
Таким образом, при выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующее:
