Вена, 12-16 сентября 1999 года
В.В.Птушкин, Н.В.Жуков
Европейская Группа по Трансплантации Костного Мозга (European Group for Blood and Bone Marrow Transplantation - EBMT) была основана в 1975 году и с этого времени количество центров, объединяемых этой группой, выросло с 10 до 361. За последние 25 лет в базу данных ЕВМТ поступила информация о 75.000 пациентов, которым была проведена высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией костного мозга. К настоящему время около 30% из проведенных трансплантаций - аллогенные, а 70% аутологичные. Ежегодно отмечается прирост количества выполненных трансплантаций - аутологичных на 4% и аллогенных на 8-9%. Самыми частыми показаниями к проведению ВДХ с ТКМ являются лимфомы (38%), лейкозы (34%) и солидные опухоли (24%). Помимо ведения регистра трансплантаций ЕВМТ участвует в разработке и проведении проспективных исследований, обучении персонала и создании стандартов высокодозного лечения в Европе.
Лейкозы.
В соответствии с данными регистра ЕВМТ ВДХ получили 24.000 пациентов с острым лейкозом, 9.800 пациентов с хроническим миелолейкозом, 2700 пациентов с миелодиспластическим синдромом, 460 пациентов с хроническим лимфолейкозом. Результаты лечения в последнее время значительно улучшились, что связано в основном со снижением смертности, обусловленной осложнениями аллогенной трансплантации.
До 1987 года подобная смертность у пациентов, получивших аллогенную трансплантацию составляла 45%, а после 1987 года эта величина снизилась до 20-25%. В то же время частота рецидивов в зависимости от группы риска осталась неизменной. 5- летняя выживаемость без проявлений лейкемии для острого нелимфобластного лейкоза составила 60%. Для пациентов с острым лимфобластным лейкозом, получивших аллогенную трансплантацию эта величина составила 55%.
В настоящее время отмечается появление новых подходов к высокодозному лечению пациентов с лейкозом, таких как использование менее интенсивных режимов кондиционирования с плановыми трансфузиями донорских лимфоцитов в посттрансплантационном периоде. Анализ эффективности новых подходов проводится в настоящее время.
Множественная миелома.
В настоящий момент регистр аутологичных трансплантаций насчитывает данные 5500 пациентов, получивших ВДХ по поводу множественной миеломы. Средний возраст пациентов составляет 52 года, среднее время от диагноза до ВДХ составляет 10 месяцев. Средняя безрецидивная выживаемость составляет 28 месяцев, а средняя общая выживаемость 4 года без достижения плато.
Многоцентровой анализ показал, что возраст <60 лет, уровень бета2-микроглобулина <4 и I-II стадия заболевания на момент диагноза определяют лучший прогноз при ВДХ с аутологичной трансплантацией. Кроме того, включение в режим кондиционирования только мельфалана (без тотального терапевтического облучения) приводит к более высоким результатам лечения.
Использование селекции СД34+ не привело к улучшению безрецидивной выживаемости. При сравнении эффективности одного и 2х курсов ВДХ было показано, что двойная трансплантация улучшает результаты лечения у пациентов с уровнем бета-2 микроглобулина <3 к моменту диагноза. При анализе результатов аллогенных трансплантаций было показано, что факторами определяющими лучший прогноз является женский пол, низкий уровень бета-2 микроглобулина, раннее проведение трансплантации и полная ремиссия на момент трансплантации.
Современными рекомендациями по применению ВХТ с трансплантацией клеток предшественников гемопоэза у пациентов с множественной миеломой являются следующие:
Лимфомы
В настоящий момент в ЕВМТ зарегистрированы данные более 21.000 больных злокачественными лимфомами, получивших ВДХ с трансплантацией клеток предшественников гемопоэза. Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности составляют 21%, промежуточной степени злокачественности 17%, низкой степени злокачественности 13%, 10% пациентов страдали лимфобластной лимфомой, у 3% была лимфома Беркита и у 29% лимфогранулематоз. В настоящий момент анализ влияния очистки трансплантата на отдаленные результаты лечения у пациентов с лимфомами низкой степени злокачественности не показал преимуществ очистки трансплантата. В настоящее время планируется рандомизированное исследование у пациентов с фоликулярными лимфомами находящихся в 1 полной ремиссии или выраженной частичной ремиссии. Одна из групп пациентов будет получать 4 курса лечения ритуксимабом (моноклональные антитела к антигену CD20) перед ВДХ по схеме ВЕАМ, вторая группа будет получать ВДХ сразу же после индукционной химиотерапии. В дальнейшем больные, получившие ранее ритуксимаб, будут повторно рандомизированы на получение или не получение этого препарата после ВДХ.
Были представлены данные рандомизированного исследования по консолидации ремиссии, полученной после двух курсов химиотерапии второй линии Dexa-BEAM у пациентов с рецидивом лимфогранулематоза, либо одним курсом высокодозной химиотерапии ВЕАМ, либо еще двумя дополнительными стандартными курсами по схеме Dexa-BEAM. В исследовании было показано, что неудача лечения наблюдалась у 27 из 60 (45%) больных в высокодозной группе и у 34 из 55 (62%) пациентов в стандартной группе. Преимущество ВДХ отмечалось как при анализе результатов лечения ранних, так и поздних рецидивов.
Кроме того, опубликованы результаты Германского исследования А1, в котором пациенты с неходжкинскими лимфомами высокого риска получали 5 курсов химиотерапии по схеме СНОР +этопозид или 3 курса химиотерапии по аналогичной схеме и ВДХ по схеме ВЕАМ с трансплантацией клеток предшественников гемопоэза. Средняя выживаемость в группе стандартного лечения составила 46,9 месяца а в группе ВДХ на момент публикации средняя выживаемость не была достигнута. Хотя к моменту публикации результаты лечения статистически значимо не различались, линии выживаемости продолжали расходиться и, возможно, в будущем различия будут достоверны.
Литература:
1. Bacigalupo A. Hematopoetic stem cell transplantation (HSCT) in Europe. Abstracts and Proceedings from ECCO 10. Sept 12-16, 1999; Vienna, Austria, Abstract 1222.
2. Frassoni F. Hematopoetic stem cell transplantation (HSCT) in leukemia in Europe. Abstracts and Proceedings from ECCO 10. Sept 12-16, 1999; Vienna, Austria, Abstract 1223.
3. Apperley JF. Bone marrow transplantation for multiple myeloma. Abstracts and Proceedings from ECCO 10. Sept 12-16, 1999; Vienna, Austria, Abstract 1224.
4. Schmitz N. High-dose chemotherapy in lymphoma. Abstracts and Proceedings from ECCO 10. Sept 12-16, 1999; Vienna, Austria, Abstract 1225.
