12-15 декабря 1998 года, Сан-Антонио
Материалы конференции Breast Cancer Symposium
12-15 декабря 1998 года, Сан-Антонио
Целесообразность проведения лучевой терапии после радикальной мастэктомии изучалась с 1949 г. более чем в 30 рандомизированных исследованиях. В 1995 г. EBCTG (исследовательская группа по изучению ранего рака молочной железы), проанализировав результаты этих исследований, пришла к выводу о том, что послеоперационная лучевая терапия уменьшает частоту возникновения местных рецидивов и смертность непосредственно от рака молочной железы[1]. Общая смертность при этом не менялась, так как отмечено увеличение летальности от других причин, в первую очередь от инфаркта миокарда. Результаты многих выполненных ранее клинических испытаний после мета-анализа подверглись критике из-за несовершенства использованных в них методик (излучение типа orthovoltage, отсутствие адекватной защиты области сердца). Кроме того, немногие из исследований были выполнены в эру адъювантной системной терапии. Тем не менее, многие считают вопрос о целесообразности послеоперационной лучевой терапии полностью решенным.
Именно поэтому для некоторых докторов оказались сюрпризом результаты двух убедительных исследований датского[2 ] и канадского[3] опубликованных в прошлом году в New England Jоrnal of Medicinе. Оба исследования, проведенные с участием женщин пременопаузального возраста, продемонстрировали статистически значимое существенное, увеличение безрецидивной и общей выживаемости, аналогичное тому, что достигалось когда-либо при проведении адъювантной системной терапии, но без выраженной отдаленной токсичности. Эти исследования, проведенные уже в эру использования адъювантной системной терапии, показали целесообразность проведения послеоперационной лучевой терапии у женщин с 1-3 и 4 и более метастатически пораженными лимфоузлами. Эти исследования возобновили интерес к вопросу о целесообразности проведения послеоперационной лучевой терапии, и ниже мы приводим обзор тех материалов, которыми располагает сегодня наука и которые иногда вступают в некое противоречие друг с другом.
Результаты датского и канадского исследований
Dr. Josef Ragas (University of British Columbia) и коллеги, уточнив данные одного из приведенных выше исследований [3], подтвердили улучшение выживаемости в группе женщин пременопаузального возраста с метастазами в подмышечные лимфоузлы, которым проводилась послеоперационная лучевая терапия, при этом эффект в отношении улучшения отдаленных результатов был пропорционален количеству пораженных лимфоузлов (1-3 или 4 и более лимфоузлов) [4].
Наряду с этим, были показаны два новых факта, не отраженных в оригинале сообщения. Во-первых, приведены довольно мрачные цифры, касающиеся общей выживаемости пациенток с местными рецидивами: около 90% их умерли в течение 10 лет. Во-вторых, прорастание опухоли капсулы лимфатического узла и распространение на клетчатку ассоциировалось с существенно худшим прогнозом. Это говорит о том, что у больных с наличием 1-3 пораженными лимфоузлами можно отобрать кандидатов для проведения лучевой терапии. Это предварительное наблюдение требует подтверждения в других исследованиях.
Dr. Claus Kamby представил информацию о результатах датского исследования, охватывавшего как группу больных пременопаузального возраста, так и пациенток в менопаузе[5]. Получены сходные результаты, свидетельствовавшие об увеличении общей выживаемости у пациенток, получивших послеоперационную лучевую терапию. Представленный материал демонстрировал интересную, хотя и несколько противоречивую закономерность: более значимое улучшение показателей общей выживаемости было отмечено в двух группах больных: у женщин с маленькими (до 2 см) опухолями и 1-3 пораженными лимфоузлами, а также у больных с 4 и более метастатически пораженными лимфоузлами.
Следует отметить, что приведенные выше результаты подверглись критике по целому ряду позиций. В обоих исследованиях частота локальных рецидивов у больных с 1-3 пораженными лимфоузлами была выше, чем это отмечалось Американской кооперативной группой. Системная терапия, использованная в датском исследовании, не является оптимальной, так как включала «внутривенный» CMF с интервалом 4 недели, а адъювантная терапия тамоксифеном проводилась только в течение 1 года. Возможно, улучшение выживаемости было бы более выраженным, если бы эти факторы отличались.
Объединение лучевой терапии с химиотерапией и реконструктивными операциями на молочной железе
Dr. Abram Recht (Joint Center for Radiation Therapy, Boston) развернул дискуссию о совместном применении химиотерапии и лучевой терапии у больных раком молочной железы[6]. Dr. Recht, сопредседатель экспертной группы ASCO по послеоперационной лучевой терапии, является также автором единственного опубликованного рандомизированного исследования , в котором изучалась оптимальная последовательность адъювантной химиотерапии и послеоперационной лучевой терапии при раке молочной железы[7]. Это исследование, не будучи широкомасштабным, показало, что проведение адъювантной химиотерапии на первом этапе существенно уменьшает частоту развития отдаленных метастазов и приводит к увеличению безрецидивной выживаемости. Проведение лучевой терапии на первом этапе приводит к статистически значимому увеличению частоты возникновения отдаленных метастазов, при этом частота местного рецидивирования существенно снижается. Dr. Recht предложил интересную трактовку этих результатов, согласно которой увеличение частоты отдаленного метастазирования имело место преимущественно у больных с 4 и более положительными лимфоузлами. Для пациенток же с близко расположенными от края резекции опухолями предпочтительной была «ранняя», на первом этапе, лучевая терапия.
Dr. Stephen Kroll (Univercity of Texas) обсуждал интеграцию лучевой терапии и реконструктивных операций на молочной железе[8]. Сегодня, когда многим женщинам проводится мастэктомия с последующей пластикой молочной железы, роль лучевой терапии в возникновении косметических и других осложнениях пока до конца не ясна. Dr.Kroll представил данные о том, что послеоперационная лучевая терапия значительно повышает частоту капсулярных контрактур после протезирования молочной железы. В противоположность этому, при пластике собственным лоскутом лучевая терапия редко приводит к косметичесим или иным дефектам.
В заключение, Dr. Allen Lichter (University of Michigan) привел обзор данных, касающихся послеоперационного облучения грудной стенки [9]. В качестве общих принципов он констатировал тот факт, что местные рецидивы в дальнейшем приводят к диссеминации процесса, соответственно снижение частоты местных рецидивов уменьшает риск развития отдаленных метастазов и смертность. Согласно имеющимся данным, риск смерти от рака молочной железы для женщин, получавших послеоперационную лучевую терапию, составляет 0,938 (на 6,2% ниже). Современные, пока не опубликованные данные свидетельствуют о том, что наиболее выражено положительное влияние послеоперационного облучения у женщин моложе 50 лет.
Dr. Lichter считает, что все женщины пременопаузального возраста с положительными лимфоузлами (возможно, за исключением пациенток с 1-3 лимфоузлами), а также все женщины постменопаузального возраста с 4 и более метастатически измененными лимфоузлами должны получать лучевую терапию. В настоящее время начинается важное исследование American Breast Intergroup, целью которого является оценка роли послеоперационного облучения у женщин с 1-3 положительными лимфоузлами, т.е. остающейся до настоящего времени спорной группы больных.
Литература.
1.Anonymous. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group [see comments; published erratum appears in N Engl J Med 1996; 334:1003]. N Engl J Med 1995; 333:1444-1455.
2.Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 1997; 337:949-955.
3.Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1997; 337:956-962.
4.Ragaz J. Can post-mastectomy locoregional radiotherapy affect systemic recurrences in medium-risk breast cancer subsets treated with adjuvant chemotherapy? Mini Symposium III. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. 21st Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 1998.
5.Kamby C. Postoperative radiotherapy in high-risk and pre- and postmenopausal women with breast cancer who receive adjuvant systemic chemotherapy. Mini Symposium III. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. 21st Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 1998.
6.Recht A. Integration of chemotherapy and radiotherapy for patients with breast cancer. Mini Symposium III. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. 21st Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 1998.
7.Recht A, Come SE, Henderson IC, et al. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer [see comments]. N Engl J Med 1996; 334:1356-1361.
8.Kroll S. Breast reconstruction before and after radiation therapy. Mini Symposium III. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. 21st Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 1998.
9.Lichter A. Summation. Mini Symposium III. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. 21st Annual San Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, TX, 1998.
